Pytania i odpowiedzi

Ubezpieczenie zdrowotne może wykupić w zasadzie każdy. Możliwe jest ubezpieczenie indywidualne (obejmujące jedną osobę) lub grupowe (np. w zakładzie pracy). Korzyścią polis grupowych są niższe koszty ubezpieczenia, uproszczona procedura (brak konieczności wypełniania indywidualnych ankiet medycznych) oraz uniezależnienie składki od stanu zdrowia poszczególnych osób.

W większości umów ubezpieczenia wyraźnie zaznaczone jest w jakim terminie ubezpieczyciel jest zobowiązany do zapewnienia pacjentowi świadczenia. Jeżeli w umowie znajduje się zapis o 5 dniach roboczych, oznacza to, że ubezpieczony pacjent zostanie umówiony na wizytę lekarską, zabieg, czy inną usługę, której w danej chwili potrzebuje, maksymalnie w ciągu 5 dni roboczych.

Każdy ubezpieczyciel indywidualnie ustala koszty ubezpieczenia. Składka zależy od szeregu kryteriów, w tym szczególnie zakresu ubezpieczenia. Obecnie ubezpieczenie zdrowotne można wykupić już za ok. 50 zł miesięcznie. Po wprowadzeniu ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, wysokość składek mogłaby być niższa. Bardzo korzystne dla upowszechnienia polis będą rozwiązania grupowe i popularyzujące je udogodnienia przewidziane dla pracodawców, np. możliwość finansowania składek z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. Rozwiązania grupowe są zawsze znacznie tańsze dla ubezpieczonych, przez co ułatwiają dostęp do świadczeń zdrowotnych dostępnych w ramach polis. Im bowiem więcej osób zostanie objętych ubezpieczeniem, tym sprawiedliwej rozkłada się ryzyko. Koszty ubezpieczenia stają się wtedy bardziej atrakcyjne dla większej liczby osób zainteresowanych ubezpieczeniem.

Wbrew obiegowym opiniom, korzystanie z wizyt lekarskich, badań czy nawet pobyt w szpitalu jest bardzo proste dla ubezpieczonego. W dokumentach ubezpieczeniowych (umowa, Ogólne Warunki Ubezpieczenia) szczegółowo opisany jest zakres świadczeń gwarantowanych, w tym pełen wykaz specjalistów, lista zabiegów oraz placówek medycznych, z którymi współpracuje ubezpieczyciel. Wizytę do wybranego lekarza można umówić dzwoniąc na infolinię TU, w centrum medycznym wystarczy pokazać kartę ubezpieczeniową, która uprawnia do bezgotówkowego korzystania z porad, badań i innych usług, zgodnie z tym, co TU oferuje w wybranym wariancie polisy. W przypadku leczenia szpitalnego, pacjent ma do dyspozycji osobistego opiekuna, który skoordynuje wszystkie sprawy związane z hospitalizacją, począwszy od zgłoszenia potrzeby operacji, przez cały proces poprzedzających ją konsultacji, samą hospitalizację i zabieg realizowane w uzgodnionym terminie w najlepszych prywatnych (a czasem także publicznych) szpitalach w Polsce, aż po rekonwalescencję i rehabilitację. Aby skorzystać z pomocy w ramach wykupionego assistance medycznego wystarczy natomiast zadzwonić pod jeden, całodobowy numer telefonu. Konsultanci infolinii identyfikują problem, proponują pomoc adekwatną do sytuacji, zajmują się także jej zorganizowaniem.

Ubezpieczenia grupowe to rodzaj ubezpieczeń, w których ochroną w ramach jednej polisy objęta jest grupa osób. Najczęściej, taka forma ubezpieczenia praktykowana jest w zakładach pracy, gdzie ubezpieczonymi są pracownicy. Polisy takie spotykamy również w bankach, które tworzą oferty grupowych ubezpieczeń dla swoich klientów. W rozwiązaniach grupowych ryzyko ubezpieczeniowe rozkłada się na znacznie więcej osób, przez co w wielu przypadkach składka jest niższa niż w wypadku ubezpieczenia indywidualnego. Ich zaletą jest także brak indywidualnej oceny ryzyka, brak konieczności wypełniania indywidualnych ankiet medycznych oraz uniezależnienie składki od stanu zdrowia poszczególnych osób.

Działalność ubezpieczeniowa polega na profesjonalnym zarządzaniu ryzykiem. Ubezpieczenie zdrowotne oferowane przez TU to umowa, która gwarantuje klientowi ochronę przez dostęp do świadczeń medycznych:

• w określonym zakresie
• w określonym z góry czasie
• za ustaloną z góry składkę.

Zakres ubezpieczenia może sięgać od opieki ambulatoryjnej do leczenia szpitalnego. W warunkach umowy mamy dokładnie wyszczególnione, jakie usługi w ramach ubezpieczenia nam przysługują i w jakim czasie musi zostać zrealizowane świadczenie. Mówiąc prościej, ubezpieczenie sprawdza się nie tylko w przypadku anginy, ale także w przypadku znacznie poważniejszych schorzeń i konieczności opieki specjalistycznej. Usługa abonamentowa nie daje gwarancji dostępu do lekarza w określonym terminie i nie obejmuje zazwyczaj leczenia szpitalnego. TU współpracują ponadto z kilkudziesięcioma lub nawet kilkuset placówkami medycznymi na terenie całej Polski. Daje to pacjentowi dostęp do szerokiego zaplecza lecznic i przychodni, w których, w razie potrzeby, szybko i sprawnie uzyska pomoc lekarską. Abonament funkcjonuje natomiast w ramach jednej sieci medycznej, w miejscach, gdzie dana sieć medyczna nie ma własnych placówek, klienci mogą korzystać z lecznic prowadzonych przez współpracujących z nią podwykonawców. Jeżeli chodzi o dalsze różnice, w przypadku ubezpieczeń możliwy jest również zwrot ubezpieczonemu kosztów wizyty lekarskiej poniesionej przez niego w dowolnie wybranym punkcie – jest to szczególnie ważne, jeśli zaistnieje potrzeba pilnej konsultacji w miejscu, którego nie obejmuje sieć zakontraktowanych świadczeniodawców, np. w niewielkim kurorcie turystycznym.

Decyzja o wyborze produktu zawsze należy tylko i wyłącznie do klienta. Trzeba jednak pamiętać, że ubezpieczenie daje klientowi gwarancję szybkiego dostępu do lekarza, także w cięższych przypadkach, wymagających leczenia szpitalnego, a nie tylko w razie konieczności dostępu do lekarza-specjalisty. Usługa abonamentowa ogranicza się zwykle do prostego leczenia ambulatoryjnego, przy czym nie ma zdefiniowanego terminu dostępu do lekarza, a usługi oferowane w jej ramach realizują tylko placówki określonej sieci medycznej i jej podwykonawców. Ubezpieczyciel może natomiast współpracować z dowolną liczbą sieci medycznych, dzięki czemu klient może uzyskać szybki i wygodny dostęp do lekarza, jak najbliżej swojego miejsca zamieszkania. Może także oferować klientom szereg usług dodatkowych o charakterze assistance, np. dostarczenie leków, organizacja rehabilitacji, pomoc psychologa, opieka na dziećmi, druga opinia lekarska lub konsultant szpitalny.

Wszystko zależy od konkretnego produktu, ale generalnie zakres ten nie jest taki sam. W ramach ubezpieczenia zdrowotnego możemy mieć dostęp nie tylko do opieki ambulatoryjnej, ale też do świadczeń szpitalnych, zabiegów czy skomplikowanych operacji. Oprócz tego, ubezpieczyciele oferują swoim klientom szereg produktów towarzyszących o charakterze assistance (dostarczenie leków, organizacja rehabilitacji, pomoc psychologa, opieka na dziećmi, druga opinia lekarska lub konsultant szpitalny). Kolejna różnica - ubezpieczenie to profesjonalna ochrona, dzięki której klient objęty jest opieką także w przypadku wystąpienia naprawdę poważnych schorzeń. Zakres usług abonamentowych najczęściej kończy się na wizycie u specjalisty. Pacjent nie może jednak liczyć na zdefiniowanie terminu dostępu do lekarza, co może mieć znaczenie w okresach wzmożonej zachorowalności, kiedy dostęp do największych placówek medycznych jest znacznie utrudniony. W przypadku abonamentu pacjent leczony tylko w placówkach określonej sieci.

Ubezpieczenia dodatkowe mogą być jednym z elementów, które poprawią funkcjonowanie systemu zdrowotnego w Polsce. Każdy z nas co miesiąc odprowadza do NFZ obowiązkową składkę zdrowotną, stanowiącą 9% dochodów osobistych. Mimo regularnych wpływów, system jest niewydolny i niedofinansowany. W praktyce rozwinęła się tzw. „szara strefa”, wielu pacjentów płaci też za ochronę zdrowia podwójnie – przekazując składkę do NFZ i korzystając z usług prywatnych i płacąc za nie z własnej kieszeni. Znane są także przypadki zaciągania kredytów na drogie, skomplikowane leczenie. Ci, których na to nie stać, na wizytę u lekarza specjalisty czekają tygodniami, a nawet miesiącami. Dziś do procedur medycznych oczekuje ponad 600 tys. osób i gdyby „wpuścić” do systemu dodatkowe środki, kolejki w publicznej służbie zdrowia zmniejszyłyby się.

Ustawa jest bardzo ważnym dokumentem i powinna być traktowana priorytetowo. Potrzebują jej zarówno pacjenci, jak i niedofinansowane szpitale placówki zdrowia. Teraz wszystko zależy od Ministerstwa Zdrowia i polskiego Parlamentu. Zgodnie z zapowiedzią ministra zdrowia, Bartosza Arłukowicza, opracowanie przepisów o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych będzie także sposobem na skrócenie kolejek i poprawę dostępu do świadczeń zdrowotnych. Ważne, aby ustawa była dopracowanym i przemyślanym dokumentem.

„Dwie kolejki” to swego rodzaju straszak, który nie ma nic wspólnego z rzeczywistością. Niesprawiedliwy podział pacjentów na „gorszych i lepszych” pogłębiany jest przez niewydolność obecnego systemu: osoby bogatsze korzystają z prywatnej opieki, a osoby, których na to nie stać, czekają na wizytę do specjalisty lub na operację nawet kilka miesięcy. Czekają – podkreślmy – nie tyle do lekarza, co do pieniędzy NFZ, z których  finansowane są świadczenia. Dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne ma szansę zapobiegać takim zjawiskom, wyrównując dostęp do specjalistycznych usług medycznych właśnie osobom mniej zamożnym. System będzie tym lepszy, im bardziej powszechne będą dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. Należy pamiętać, że z czasem może rosnąć ilośc procedur i usług nie finansowanych przez powszechne ubezpieczenie Zdrowotne, które mogą zostać objęte dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Ubezpieczenie zdrowotne ma na celu ochronę zdrowia człowieka. W jego ramach ubezpieczony ma prawo do leczenia ambulatoryjnego, rehabilitacji, leczenia szpitalnego,, uzdrowiskowego, badań diagnostycznych oraz do profilaktyki zdrowotnej a także innych świadczeń opieki zdrowotnej wymienionych w ustawie.

Opcja dobrowolnego przystąpienia do Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczy osób, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i nie mogą być zgłoszone przez członków rodziny.¹

Dobrowolnie mogą się ubezpieczyć m.in. osoby zatrudnione na podstawie umowy o dzieło, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym czy poseł do Parlamentu Europejskiego wybrany w Rzeczypospolitej Polskiej. Warunek objęcia takim ubezpieczeniem stanowi miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.²

Celem przystąpienia do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego należy udać się do najbliższego regionalnego oddziału NFZ i złożyć pisemny wniosek. Osoba, która ubiega się o ubezpieczenie musi również przedstawić dokument tożsamości oraz dokument potwierdzający ostatni okres ubezpieczenia (np. zaświadczenie z zakładu pracy, które potwierdzałoby opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, dowód wpłaty ostatniej składki tytułem prowadzenia działalności pozarolniczej czy też zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające fakt ubezpieczenia). Po wypełnieniu wniosku i dostarczeniu niezbędnych dokumentów osoba ubiegająca się o ubezpieczenie podpisuje dwa egzemplarze umowy. Umowa o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne zawierana jest na czas nieokreślony.³

Wysokość składki zmienia się każdego roku. Obliczając podstawę wymiaru składki bierze się pod uwagę kwotę deklarowanego miesięcznego dochodu, jednakże składka nie może być niższa niż kwota odpowiadająca przeciętnemu miesięcznemu wynagrodzeniu w sektorze przedsiębiorstw z poprzedniego kwartału. Kwota ta ogłaszana jest co kwartał przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.⁴

Dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne reguluje ustawa 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.).

W celu zasięgnięcia szczegółowych informacji, należy skontaktować się z najbliższym regionalnym odziałem NFZ. Więcej szczegółów dostępnych jest na stronie NFZ.

1 Ustawa oraz http://www.nfz-szczecin.pl/bryzv_ubezpieczenie_dobrowolne.htm
2 j.w.
3 http://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/zalatw-sprawe-krok-po-kroku/jak-ubezpieczyc-sie-dobrowolnie/
4 http://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/zalatw-sprawe-krok-po-kroku/jak-ubezpieczyc-sie-dobrowolnie/

CZYM CHARAKTERYZUJE SIĘ MIĘDZYNARODOWE UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE?
Międzynarodowe prywatne ubezpieczenie zdrowotne umożliwia dostęp do ośrodków medycznych w kraju zamieszkania oraz na świecie. ¹

Chroni nie tylko przed zdarzeniami nieprzewidzianymi, ale obejmuje także m.in. ochronę ambulatoryjną, diagnostykę, lecznictwo specjalistyczne oraz pełnowymiarowe lecznictwo szpitalne realizowane w prywatnych przychodniach, klinikach, centrach diagnostycznych oraz szpitalach zlokalizowanych w Polsce i za granicą. Ubezpieczenie pokrywa zarówno koszty leczenia drobnych uszczerbków na zdrowiu, jak i terapii chorób przewlekłych, układu krążenia czy nowotworów.

W zależności od wybranego pakietu ubezpieczeniowego i oferty danego ubezpieczyciela, można planować i przeprowadzać leczenie za granicą, w wybranych placówkach medycznych, a także wykonywać konsultacje u dowolnych lekarzy specjalistów.

DLA KOGO?
Międzynarodowe ubezpieczenie zdrowotne jest alternatywą dla publicznego systemu opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach, o którym powinny myśleć przede wszystkim osoby np. pracujące za granicą lub osoby często podróżujące po różnych krajach.

JAK ZAPOZNAĆ SIĘ Z DOSTĘPNĄ OFERTĄ UBEZPIECZYCIELI NA POLSKIM RYNKU?
Wykupienie ubezpieczenia jest możliwe za pośrednictwem brokerów ubezpieczeniowych lub poprzez strony internetowe poszczególnych ubezpieczycieli. Przed podjęciem decyzji o podpisaniu umowy, warto dokładnie przeanalizować zapisy umowy oraz zakres usług gwarantowanych, również w kontekście geograficznym i dostępności świadczeń w danym kraju.²

1 Informacje na temat takich ubezpieczeń w sieci, różne oferty, artykuły.
2 j.w.

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) potwierdza prawo do korzystania na koszt NFZ z niezbędnych świadczeń zdrowotnych w czasie tymczasowego pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA przewidzianych w systemie publicznej służby zdrowia danego kraju.

EKUZ może zostać wydana wyłącznie osobom, które posiadają prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych zgodnie z przepisami krajowymi, w tym osobom zgłoszonym do ubezpieczenia zdrowotnego.

Korzystając z EKUZ za granicą pamiętaj, że podlegasz obowiązkom i korzystasz z praw wynikających z ustawodawstwa państwa członkowskiego UE/EFTA na tych samych warunkach, co ubezpieczeni w tym państwie. Idąc do lekarza upewnij się, że działa w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej tego państwa.

Aby otrzymać Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego należy złożyć wniosek w oddziale Wojewódzkim lub Delegaturze Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na miejsce zamieszkania. Wypełniony wniosek wraz z załącznikami można złożyć w oddziale osobiście, za pośrednictwem poczty lub poczty elektronicznej.¹

Więcej informacji na temat EKUZ dostępne jest pod adresem.

1 http://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/zalatw-sprawe-krok-po-kroku/jak-wyrobic-karte-ekuz/

Wyjeżdżając za granicę, każdy powinien zastanowić się nad zabezpieczeniem siebie i swoich bliskich na wypadek wystąpienia nieprzewidzianych zdarzeń. Dotyczyć to powinno przede wszystkim zapewnienia opieki zdrowotnej za granicą.

Podstawową formą zabezpieczenia w przypadku podróży do kraju europejskiego jest wyrobienie karty EKUZ, która uprawnia do podstawowych świadczeń opieki zdrowotnej przewidzianych w systemie ochrony zdrowia danego państwa. Na jej podstawie jesteśmy uprawnieni do darmowych usług i świadczeń zdrowotnych przewidzianych w danym kraju.

Zanim wyjedziemy, zastanówmy się, jakie zagrożenia mogą nas spotkać i w zależności od tego dobierzmy odpowiednią dodatkową ochronę ubezpieczeniową. Dobre ubezpieczenie powinno obejmować m.in. : rezygnację z podróży, utraty bagażu, nieszczęśliwych wypadków, kosztów leczenia, akcji ratunkowej, transportu chorego albo ciała zmarłego do kraju. Dodatkowo powinniśmy rozważyć rozszerzenie pakietu o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym. Jeżeli to my wyrządzimy komuś szkodę, nasz ubezpieczyciel zapłaci mu odszkodowanie.

Ubezpieczenie musi odpowiadać naszym potrzebom i odzwierciedlać to, co planujemy podczas urlopu. Jeśli chcemy np. nurkować, wspinać się, jeździć konno czy uprawiać sporty ekstremalne, powinniśmy rozszerzyć standardową ochronę ubezpieczeniową, tak by obejmowała ryzyka związane z tak aktywnym wypoczynkiem. Przeanalizujmy więc dokładnie zakres naszej polisy i koniecznie też zapoznajmy się z wyłączeniami odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Kolejna sprawa do ustalenia to suma ubezpieczenia, która jest szczególnie istotna, ponieważ stanowi limit odpowiedzialności ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel nie zwróci kosztów, które przekroczą tę sumę. Coraz więcej zakładów ubezpieczeń zaczyna oferować ubezpieczenie kosztów leczenia bez limitu odpowiedzialności. To może być dobre rozwiązanie, gdy planujemy np. podróż na inny kontynent.

Znakomitym uzupełnieniem ochrony są usługi assistance. Ubezpieczyciele oferują pełen wachlarz przeróżnych dodatkowych usług. Standardem jest stały dostęp do serwisu pomocy w języku polskim na całym świecie. Jeżeli będziemy zmuszeni do nagłego, wcześniejszego powrotu do domu, ubezpieczyciele oferują jego organizację i pokrycie kosztów, a w przypadku problemów prawnych za granicą – pomoc adwokata i tłumacza.¹

1 https://nawypadekgdy.pl/2018/02/15/ubezpieczenie-turystyczne-warto-wykupic/

Transgraniczna opieka zdrowotna oznacza opiekę zdrowotną świadczoną lub przepisaną w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie ubezpieczenia. Obowiązuje ona na podstawie Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (termin transpozycji 25 października 2013 r.)

Opieka zdrowotna oznacza usługi zdrowotne świadczone przez pracowników służby zdrowia pacjentom w celu oceny, utrzymania lub poprawy ich stanu zdrowia, łącznie z przepisywaniem, wydawaniem i udostępnianiem produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych.

Państwo członkowskie ubezpieczenia oznacza państwo członkowskie, które jest właściwe do udzielenia ubezpieczonemu uprzedniej zgody na właściwe leczenie w innym państwie członkowskim.

Celem dyrektywy jest m.in.:

• ustanowienie zasad ułatwiających dostęp pacjentów do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej,
• zapewnienie mobilności pacjentów zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości poprzez ustanowienie ram prawnych określających korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwach członkowskich niż państwo członkowskie ubezpieczenia, z możliwością zwrotu kosztów tych świadczeń,
• promowanie współpracy w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej.

Dyrektywa w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej nie ma zastosowania do:
a) świadczeń w dziedzinie opieki długoterminowej, której celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego;
b) przydziału narządów przeznaczonych do przeszczepów i dostępu do tych narządów;
c) programów powszechnych szczepień przeciw chorobom zakaźnym mających na celu wyłącznie ochronę zdrowia ludności na terytorium danego państwa członkowskiego i objętych szczegółowymi środkami planistycznymi i wykonawczymi.

Więcej szczegółowych informacji można znaleźć na stronie internetowej Rzecznika Praw Pacjenta. ¹

1 https://www.bpp.gov.pl/dla-pacjenta/transgraniczna-opieka-zdrowotna/